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参保人员医疗费用报销

已入驻行政服务中心  

承诺期限工作日

12日

最多去窗口次数不超过

1次
基本信息
大项名称: 参保人员医疗费用报销
事项编码: 104002-001 办件类型: 承诺件
适用范围: 自然人 数量限制:
申报对象: 面向个人, 面向企业, 面向事业单位, 面向行政机关, 民办非企业单位, 社团组织, 面向其他组织 事项类别: 行政给付
决定机构: 厦门市医疗保障局 受理机构: 厦门市医疗保障局(厦门市医疗保障中心)
联系人: 戴琳 联系电话: 周一至周五咨询电话:0592-12333 周六、周日咨询电话:0592-5552642
申办材料:

(一)必备材料:

参保人本人的社会保障卡原件(因业务涉及个人待遇,必须携带原件核实个人信息)、参保人本人或代理人有银联标志的厦门本地储蓄卡原件、代理人身份证原件。

(二)医疗类材料:

1、门诊医疗费用报销:

盖有医院收费专用章的门诊发票原件、医疗费明细清单原件、门诊(急诊)病历(诊疗记录详尽完整)(原件、复印件1份);

2、住院医疗费用报销:

盖有医院收费专用章的住院发票原件、医疗费汇总清单原件、盖有医院公章的出院小结或诊断证明书(中途结账提供阶段小结,死亡者提供死亡记录)原件。

备注:医疗机构非全国联网或全省联网医院,需提供医院医保定点证明。

   (三)其他材料:

1、转外就医:须事先在本市三级医院医保部门办理转外就医报备,病情紧急者应在转外入院7日内补办完成;

2、异地安置、异地工作:要求异地居住、工作在三个月以上,且事前需办理报备手续;

3、出差、探亲、旅游短期外出期间的医疗费:①急性突发病:报销时提供《个人承诺书》1份;②慢性病的门诊维持治疗:增加提供厦门诊疗的病历(原件、复印件1份),在外期间诊疗措施不能超出在厦原诊疗措施;

4、异地分娩:无需事先报备,可报销住院分娩费用及门诊产检费用;

5、厦门本地及全省联网医院因故障不能实时刷卡结算:须就诊医院在发票背面书面说明并盖章;

6、社会保障卡挂失或损坏、制卡延迟:正常制卡期间的医疗费用予以报销;

7、门诊单月就诊次数超20次:收费票据须刷卡结算并显示挂号次数,需提供门诊记录;

8、急性病或抢救未携带社保卡:门诊或住院病历应记录详细明确,足以认定为急性病或抢救;

9、离休干部目录外药品费用:需提供“离休干部目录外药品审批表”并加盖医院医保管理部门公章;省两费中心托管的离休干部保健对象须提供保健证;

10、参保身份或单位变更:须正常缴费并于扣费次月中旬确认到账后方可办理报销;

11、新生儿出生起医疗费用:出生三个月内参保并及时缴费,缴费次月中旬查询到账后方可办理;需提供出生证(原件、复印件1份);发生费用时未起名的新生儿,医疗费发票、汇总清单、出院记录等报销凭证上姓名统一采用母亲或父亲姓名后加“之子”或“之女”;发生费用所在科室为“产科”,提供母亲的出院小结或记录(复印件1份)。

12学生假期、实习期医疗费用报销需提供原籍身份证或户口证明或学校证明原件,其他情况提供 《个人承诺书》1份;

13、交通事故或意外伤害事故(参保人无责除外):交通事故需提供交警出具的事故责任认定书(原件、复印件1份)第三方已赔付的医疗费不再重复支付属参保人酒后驾驶、无证驾驶或其它自我故意行为所致者不予报销意外伤害事故须提供公安部门的事故责任证明属本人故意、参与斗殴或违反治安管理条例者不能报销;其他意外伤害事故需提供《个人承诺书》1份;

14、先行支付:无法确定第三人(公安或司法部门证明)(原件、复印件1份),或虽能确定第三人但法院执行困难(法院证明)者,填写《厦门基本医疗保险基金先行支付申请书》,提交审核确认符合社保法规定的先行支付范围后,方可办理报销;

15、同时参加商业保险或非社会基本医疗保险:商保等保险已赔付者,需提供加盖理赔业务专用章的发票原件、理赔决定书及理赔费用计算清单(原件、复印件1份),商保等保险已赔付的医疗费用医保基金不再重复报销。


纸质材料领取方式: 窗口领取, 网上下载
监督和投诉电话: 0592-12345 市效能投诉中心网址:www.xn.xm.gov.cn/wyts/
办理方式: 就近办理:到市、各区行政服务中心医保窗口办理 (湖里区行政服务中心不办理该项业务)
法定时限: 40个工作日 承诺时限: 12个工作日
承诺时限说明: 自收件之日起12个工作日完成(周末及法定节假日为非工作日)
是否收费:
备注:

(三)网站地址

市行政服务中心网址:www.xmas.gov.cn

厦门市医疗保障局:ylbz.xm.gov.cn

流程图
办理地址和时间
行政服务
中心窗口
办公时间 受理地点 交通指引
周一至周日(法定节假日除外) 上午 9:00-12:00 下午13:00-17:00 区医保经办机构按其规定 厦门市医疗保障中心:湖里区云顶北路842号市行政服务中心二楼D厅医保中心综合窗口; 市医保中心思明管理部 思明区前埔东路20号西侧思明区行政服务中心一楼 市医保中心集美管理部 集美区诚毅大街1号之一集美区行政服务中心一楼 市医保中心海沧管理部 海沧区滨湖北路9号海沧区行政服务中心一楼 市医保中心同安管理部 同安区银湖路8号同安区行政服务中心B厅医保综合业务窗口 市医保中心翔安管理部  翔安区新店路2009号人力资源大厦一楼 (湖里区政务中心不办理该项业务)
周一至周日(法定节假日除外) 上午 9:00-12:00 下午13:00-17:00 区医保经办机构按其规定 集美区诚毅大街1号之一集美区行政服务中心一楼
周一至周日(法定节假日除外) 上午 9:00-12:00 下午13:00-17:00 区医保经办机构按其规定 同安区银湖路8号同安区行政服务中心B厅医保综合业务窗口
周一至周日(法定节假日除外) 上午 9:00-12:00 下午13:00-17:00 区医保经办机构按其规定 海沧区滨湖北路9号海沧区行政服务中心一楼
周一至周日(法定节假日除外) 上午 9:00-12:00 下午13:00-17:00 区医保经办机构按其规定 翔安区新店路2009号人力资源大厦一楼
周一至周日(法定节假日除外) 上午 9:00-12:00 下午13:00-17:00 区医保经办机构按其规定 思明区前埔东路20号西侧思明区行政服务中心一楼
9:00-12:00,13:00-17:00(法定节假日除外) 湖里区云顶北路842号厦门市行政服务中心二楼D厅
申请方式 网上申请到窗口最多
次数(含领取结果)
承诺到窗口最
多次数说明
行政服务中心窗口受理 1 材料齐全,则可一次办理成功。
【四星】网上申请、预审和受理,窗口纸质核验办结(只需领取结果文件时,提交纸质材料) 1 预审通过,前台领取受理单时,提交齐全的纸质材料即可。
1.《中华人民共和国社会保险法》
第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
2.《社会保险基金先行支付暂行办法》(部长令15号)
参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的……并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。
个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤……告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。
3.1、《厦门市城镇职工基本医疗保险规定》(厦门市人民政府令 第163号)
4.《厦门市外来从业人员基本医疗保险暂行办法》(厦府〔2000〕综126号)
第九条 外来从业人员的门诊医疗费用,由本人的个人医疗账户支付,个人医疗账户不足支付的,由本人现金自付。
第十条 外来从业人员的住院医疗费用……连续参保满5年以上的按暂行规定第二十九条执行。
第十一条 外来从业人员出差、探亲期间患急性病时……审核结算。
第十二条 外来从业人员的门诊医疗费用按服务项目结算,住院医疗费用的结算按本市有关规定执行。
5.《厦门市城镇居民医疗保险暂行办法》(厦府办〔2006〕281号)
第十一条 城镇居民医疗保险的用药目录……有关规定执行。
第十二条 在一个医保年度内,参保居民在门诊发生的符合规定的医疗费用,按下列办法支付……
第十九条 参保居民因病情需要转外地住院……参保居民在境外发生的医疗费用,城镇居民医疗保险基金不予支付。
6.《厦门市未成年人医疗保险暂行办法》(厦府办〔2006〕282号)
第十一条 未成年人医疗保险执行……诊疗项目。
第十二条 在一个医保年度内,参保未成年人在门诊……40%。
第十三条 在一个医保年度内,参保未成年人住院所发生的符合规定的医疗费用……15%。
第十七条 参保未成年人因病情需要……参保未成年人在境外发生的医疗费用,未成年人医疗保险基金不予支付。
7、《厦门市基本医疗保险医疗费报销管理办法(试行)》(厦医管〔2017〕61号)。

参保人员医疗费用报销

已入驻行政服务中心  

承诺期限工作日

12日

最多去现场次数不超过

1次
基本信息

大项名称

参保人员医疗费用报销

事项编码

104002-001

办件类型

承诺件

申报对象

面向个人, 面向企业, 面向事业单位, 面向行政机关, 民办非企业单位, 社团组织, 面向其他组织

事项类型

行政给付

设定依据

1.《中华人民共和国社会保险法》
第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
2.《社会保险基金先行支付暂行办法》(部长令15号)
参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的……并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。
个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤……告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。
3.1、《厦门市城镇职工基本医疗保险规定》(厦门市人民政府令 第163号)
4.《厦门市外来从业人员基本医疗保险暂行办法》(厦府〔2000〕综126号)
第九条 外来从业人员的门诊医疗费用,由本人的个人医疗账户支付,个人医疗账户不足支付的,由本人现金自付。
第十条 外来从业人员的住院医疗费用……连续参保满5年以上的按暂行规定第二十九条执行。
第十一条 外来从业人员出差、探亲期间患急性病时……审核结算。
第十二条 外来从业人员的门诊医疗费用按服务项目结算,住院医疗费用的结算按本市有关规定执行。
5.《厦门市城镇居民医疗保险暂行办法》(厦府办〔2006〕281号)
第十一条 城镇居民医疗保险的用药目录……有关规定执行。
第十二条 在一个医保年度内,参保居民在门诊发生的符合规定的医疗费用,按下列办法支付……
第十九条 参保居民因病情需要转外地住院……参保居民在境外发生的医疗费用,城镇居民医疗保险基金不予支付。
6.《厦门市未成年人医疗保险暂行办法》(厦府办〔2006〕282号)
第十一条 未成年人医疗保险执行……诊疗项目。
第十二条 在一个医保年度内,参保未成年人在门诊……40%。
第十三条 在一个医保年度内,参保未成年人住院所发生的符合规定的医疗费用……15%。
第十七条 参保未成年人因病情需要……参保未成年人在境外发生的医疗费用,未成年人医疗保险基金不予支付。
7、《厦门市基本医疗保险医疗费报销管理办法(试行)》(厦医管〔2017〕61号)。

申报条件

1、转外就医:须事先在本市三级医院医保部门办理转外就医报备,病情紧急者应在转外入院7日内补办完成;
2、异地安置、异地工作:要求异地居住、工作在三个月以上,且事前需办理报备手续;
3、出差、探亲、旅游短期外出期间的医疗费:①急性突发病:报销时需提供《个人承诺书》1份;②慢性病的门诊维持治疗:增加提供厦门诊疗的病历(原件、复印件1份),在外期间诊疗措施不能超出在厦原诊疗措施;
4、异地分娩:无需事先报备,可报销住院分娩费用及门诊产检费用;
5、厦门本地及全省联网医院因故障不能实时刷卡结算:须就诊医院在发票背面书面说明并盖章;
6、社会保障卡挂失或损坏、制卡延迟:正常制卡期间的医疗费用予以报销;
7、门诊单月就诊次数超20次:收费票据须刷卡结算并显示挂号次数,需提供门诊记录;
8、急性病或抢救未携带社保卡:门诊或住院病历应记录详细明确,足以认定为急性病或抢救;
9、离休干部目录外药品费用:需提供“离休干部目录外药品审批表”并加盖医院医保管理部门公章;省两费中心托管的离休干部保健对象须提供保健证;
10、参保身份或单位变更:须正常缴费并于扣费次月中旬确认到账后方可办理报销;
11、新生儿出生起医疗费用:出生三个月内参保并及时缴费,缴费次月中旬查询到账后方可办理;需提供出生证(原件、复印件1份);发生费用时未起名的新生儿,医疗费发票、汇总清单、出院记录等报销凭证上姓名统一采用母亲或父亲姓名后加“之子”或“之女”;发生费用所在科室为“产科”,提供母亲的出院小结或记录(复印件1份)。
12、学生假期、实习期医疗费用报销需提供原籍身份证或户口证明或学校证明原件,其他情况提供 《个人承诺书》1份;
13、交通事故或意外伤害事故(参保人无责除外):交通事故需提供交警出具的事故责任认定书(原件、复印件1份);第三方已赔付的医疗费不再重复支付;属参保人酒后驾驶、无证驾驶或其它自我故意行为所致者不予报销;意外伤害事故须提供公安部门的事故责任证明;属本人故意、参与斗殴或违反治安管理条例者不能报销;其他意外伤害事故需提供《个人承诺书》1份;
14、先行支付:无法确定第三人(公安或司法部门证明)(原件、复印件1份),或虽能确定第三人但法院执行困难(法院证明)者,填写《厦门基本医疗保险基金先行支付申请书》,提交审核确认符合社保法规定的先行支付范围后,方可办理报销;
15、同时参加商业保险或非社会基本医疗保险:商保等保险已赔付者,需提供加盖理赔业务专用章的发票原件、理赔决定书及理赔费用计算清单(原件、复印件1份),商保等保险已赔付的医疗费用医保基金不再重复报销。

实施部门

厦门市医疗保障局

主办处室

厦门市医疗保障局(厦门市医疗保障中心)

联系人

戴琳

联系电话

周一至周五咨询电话:0592-12333 周六、周日咨询电话:0592-5552642

数量限制

办理流程

(一)收件受理
窗口人员对参保人的报销材料及缴费情况进行初审,符合条件的,予以登记受理并出具《厦门市医疗保险医疗费用报销收件单》。
注:1、医疗费发生当月的保险费正常缴费到账后才能办理报销手续,到账查询电话:12333;2、我市医保从7月1日至次年的6月30日为一个年度;跨年度住院者费用汇总清单应按医保年度分开(即6月30日前一份清单,7月1日后一份清单);3、参保人在本医保年度内发生的医疗费必须在年度结束后的3个月内(即9月30日前)报销受理完毕;4、尽量避免使用规模相对较小的银行所发的银联卡,已经确认无法使用的有中信、民生、浦发、汇丰、渣打、华夏、平安等银行;5、因银行二类卡转账金额限制为1万元,请尽量使用一类卡。
(二)经办审核
经办人员对参保人待遇申领资格进行确认,复审报销材料,并将医疗费用明细逐条录入;
审核人员依据医保“三目录”对费用明细进行审核并计算医保待遇。
(三)待遇发放
对医保待遇计算情况进行复核,确认无误后提交财务支付。

申报材料

(一)必备材料:

参保人本人的社会保障卡原件(因业务涉及个人待遇,必须携带原件核实个人信息)、参保人本人或代理人有银联标志的厦门本地储蓄卡原件、代理人身份证原件。

(二)医疗类材料:

1、门诊医疗费用报销:

盖有医院收费专用章的门诊发票原件、医疗费明细清单原件、门诊(急诊)病历(诊疗记录详尽完整)(原件、复印件1份);

2、住院医疗费用报销:

盖有医院收费专用章的住院发票原件、医疗费汇总清单原件、盖有医院公章的出院小结或诊断证明书(中途结账提供阶段小结,死亡者提供死亡记录)原件。

备注:医疗机构非全国联网或全省联网医院,需提供医院医保定点证明。

   (三)其他材料:

1、转外就医:须事先在本市三级医院医保部门办理转外就医报备,病情紧急者应在转外入院7日内补办完成;

2、异地安置、异地工作:要求异地居住、工作在三个月以上,且事前需办理报备手续;

3、出差、探亲、旅游短期外出期间的医疗费:①急性突发病:报销时提供《个人承诺书》1份;②慢性病的门诊维持治疗:增加提供厦门诊疗的病历(原件、复印件1份),在外期间诊疗措施不能超出在厦原诊疗措施;

4、异地分娩:无需事先报备,可报销住院分娩费用及门诊产检费用;

5、厦门本地及全省联网医院因故障不能实时刷卡结算:须就诊医院在发票背面书面说明并盖章;

6、社会保障卡挂失或损坏、制卡延迟:正常制卡期间的医疗费用予以报销;

7、门诊单月就诊次数超20次:收费票据须刷卡结算并显示挂号次数,需提供门诊记录;

8、急性病或抢救未携带社保卡:门诊或住院病历应记录详细明确,足以认定为急性病或抢救;

9、离休干部目录外药品费用:需提供“离休干部目录外药品审批表”并加盖医院医保管理部门公章;省两费中心托管的离休干部保健对象须提供保健证;

10、参保身份或单位变更:须正常缴费并于扣费次月中旬确认到账后方可办理报销;

11、新生儿出生起医疗费用:出生三个月内参保并及时缴费,缴费次月中旬查询到账后方可办理;需提供出生证(原件、复印件1份);发生费用时未起名的新生儿,医疗费发票、汇总清单、出院记录等报销凭证上姓名统一采用母亲或父亲姓名后加“之子”或“之女”;发生费用所在科室为“产科”,提供母亲的出院小结或记录(复印件1份)。

12学生假期、实习期医疗费用报销需提供原籍身份证或户口证明或学校证明原件,其他情况提供 《个人承诺书》1份;

13、交通事故或意外伤害事故(参保人无责除外):交通事故需提供交警出具的事故责任认定书(原件、复印件1份)第三方已赔付的医疗费不再重复支付属参保人酒后驾驶、无证驾驶或其它自我故意行为所致者不予报销意外伤害事故须提供公安部门的事故责任证明属本人故意、参与斗殴或违反治安管理条例者不能报销;其他意外伤害事故需提供《个人承诺书》1份;

14、先行支付:无法确定第三人(公安或司法部门证明)(原件、复印件1份),或虽能确定第三人但法院执行困难(法院证明)者,填写《厦门基本医疗保险基金先行支付申请书》,提交审核确认符合社保法规定的先行支付范围后,方可办理报销;

15、同时参加商业保险或非社会基本医疗保险:商保等保险已赔付者,需提供加盖理赔业务专用章的发票原件、理赔决定书及理赔费用计算清单(原件、复印件1份),商保等保险已赔付的医疗费用医保基金不再重复报销。


纸质材料领取方式

窗口领取, 网上下载

监督和投诉电话

0592-12345 市效能投诉中心网址:www.xn.xm.gov.cn/wyts/

受理形式

就近办理:到市、各区行政服务中心医保窗口办理 (湖里区行政服务中心不办理该项业务)

法定时限

40个工作日

承诺时限

12个工作日

承诺时限说明

自收件之日起12个工作日完成(周末及法定节假日为非工作日)

是否收费

备注

(三)网站地址

市行政服务中心网址:www.xmas.gov.cn

厦门市医疗保障局:ylbz.xm.gov.cn

申请方式
办公时间 周一至周日(法定节假日除外) 上午 9:00-12:00 下午13:00-17:00 区医保经办机构按其规定
受理地点 厦门市医疗保障中心:湖里区云顶北路842号市行政服务中心二楼D厅医保中心综合窗口; 市医保中心思明管理部 思明区前埔东路20号西侧思明区行政服务中心一楼 市医保中心集美管理部 集美区诚毅大街1号之一集美区行政服务中心一楼 市医保中心海沧管理部 海沧区滨湖北路9号海沧区行政服务中心一楼 市医保中心同安管理部 同安区银湖路8号同安区行政服务中心B厅医保综合业务窗口 市医保中心翔安管理部  翔安区新店路2009号人力资源大厦一楼 (湖里区政务中心不办理该项业务)
交通指引
办公时间 周一至周日(法定节假日除外) 上午 9:00-12:00 下午13:00-17:00 区医保经办机构按其规定
受理地点 集美区诚毅大街1号之一集美区行政服务中心一楼
交通指引
办公时间 周一至周日(法定节假日除外) 上午 9:00-12:00 下午13:00-17:00 区医保经办机构按其规定
受理地点 同安区银湖路8号同安区行政服务中心B厅医保综合业务窗口
交通指引
办公时间 周一至周日(法定节假日除外) 上午 9:00-12:00 下午13:00-17:00 区医保经办机构按其规定
受理地点 海沧区滨湖北路9号海沧区行政服务中心一楼
交通指引
办公时间 周一至周日(法定节假日除外) 上午 9:00-12:00 下午13:00-17:00 区医保经办机构按其规定
受理地点 翔安区新店路2009号人力资源大厦一楼
交通指引
办公时间 周一至周日(法定节假日除外) 上午 9:00-12:00 下午13:00-17:00 区医保经办机构按其规定
受理地点 思明区前埔东路20号西侧思明区行政服务中心一楼
交通指引
办公时间 9:00-12:00,13:00-17:00(法定节假日除外)
受理地点 湖里区云顶北路842号厦门市行政服务中心二楼D厅
交通指引
申请方式 窗口最多次数
行政服务中心窗口受理 1
【四星】网上申请、预审和受理,窗口纸质核验办结(只需领取结果文件时,提交纸质材料) 1
流程图

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